SUY THẬN CẤP TRONG HỒI SỨC 

MỤC LỤC

---

l. ĐỊNH NGHĨA SUY THẬN CẤP 

Định nghĩa suy thận cấp (STC): tăng creatinin huyết tương 1,5 lần ở người creatinin trước bình thường và giảm nhanh mức lọc cầu thận với nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ.

Dịch tễ học của hội chứng STC trong hồi sức:

- STC thường là hậu quả, biến chứng của nhiều bệnh cấp tính như viêm tụy cấp nặng, ARDS, hội chứng gan thận cấp tính, sốc các loại, ngộ độc cấp hoặc bệnh cảnh suy đa tạng.

                                                                                      Ảnh minh họa

- Trong hồi sức tỉ lệ mắc 15% - 40%. Hoại tử ống thận cấp (HTOTC) chiếm 80 - 85% STC tại thận.

- Các yếu tố nguy cơ thúc đẩy STC: tuổi cao, bệnh lí mạn tính(tăng huyết áp, đái tháo đường,...) dùng các thuốc độc với thận, giảm áp lực tưới máu thận, giảm áp lực kéo.

                                                          Ảnh minh họa

- Tiên lượng: có suy đa tạng tử vong 50-80%. HTOTC hồi phục 95% (trước thận bình thường).

Il. CHẨN ĐOÁN BỆNH SUY THẬN CẤP 

1. Chẩn đoán xác định

a. Triệu chứng lâm sàng

- Mức lọc cầu thận giảm đột ngột: thể tích nước tiểu <0,5/kg/giờ trong 6 giờ.

- Thể lâm sàng: dựa vào thể tích nước tiểu.

- Thể thiểu niệu: nước tiểu < 400ml/ngày (< 200ml/12 giờ).

- Thể vô niệu: nước tiểu < 200ml/ngày (< 100ml/12 giờ).

- Thể bảo tồn nước tiểu: lượng nước tiểu trên 400ml/ngày. Tiên lượng tốt hơn 2 thể trên.

b. Triệu chứng cận lâm sàng

-Tiêu chuẩn chẩn đoán: creatinin huyết tương > 130 μmol/l ở người creatinin bình thường trước bị bệnh.

- Xét nghiệm khác: để đánh giá biến chứng và độ nặng, tìm nguyên nhân.

+ Huyết học: tim thiếu máu, mảnh vỡ hồng cầu, tăng bạch cầu ưa acid,...

+ Sinh hóa: kali, crealinin, ure huy tín tương tăng, khi máu động mạch có toan chuyển hóa (pH giảm < 7,30, HCO3-giảm), calci máu, CPK, myoglobulin.

+ Nước tiểu: protein, điện giải, ure, crealinin niệu, áp lực thẩm thấu niệu, tế bào, các trụ u.

+ Miễn dịch: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng màng đáy cầu thận, pANOA.

- Chẩn đoán hình ảnh: tìm nguyên nhân nhân.

+ Xquang hệ tiết niệu có và không chuẩn bị, siêu âm hệ tiết niệu: sỏi, dãn bể thận cấp,....

+ CT scan ổ bụng, chụp phóng xạ hạt nhân thận,cộng hưởng từ chụp mạch thận

2. Chẩn đoán phân biệt

a. STC chức năng với S TC thực thể (HTOTC) (xem bảng)

b. Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp với suy thận mạn.

- Vào viện vì đợt cấp với thiểu niệu, vô niệu, tiền sử có bệnh thận (có thể không biết).

- Triệu chứng: thiếu máu, ure. creatinin huyết tương tương tăng từ trước, hai thận teo nhỏ, không đều.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

a. STC trước thận

- Giảm hoặc mất thể tích tuần hoàn thực sự (mất nước, máu, huyết tương).

- Các nguyên nhân gây giảm dòng máu tới thận: thuốc giảm đâu chống viêm không steroid (NSAID), suy tim cấp, tắc động, tĩnh mạch thận, rối loạn điều hòa mạch thận (hội chứng gan thận cấp, nhiễm trùng. do prostaglandin),...

b. STC sau thận

- Tắc nghẽn tại thận hoặc trong lòng ống thận: cục máu đông cấp (đông máu nội quản rải rác, TTP), sỏi, hoại tự thú nhận, acid uric, calci oxalat, acyclovir, methotrexat. protein Bence Jone.

-Tắc đường dẫn niệu dưới: thắt nhầm niệu quản, cắt niệu quản, sỏi niệu quản, chèn ép tip ngoài vào, u xơ tiền liệt tuyến, u niệu đạo, bàng quang, co thắt niệu đạo, bệnh tuyến tiền liệt.

                                Ảnh minh họa

c. STC tại thận

- Các nguyên nhân HTOTC: có cả tổn thương tắc ống thận và tổn thương mạch thận cấp.

+ Tắc ống thận do sản phẩm phân hủy từ tiêu cơ vân, tan máu cấp, tổn thương cơ do điện giật, bỏng nặng, myetoma, hội chứng tiêu hủy khối u, sản giật, chảy máu tử cũng.

+ Thiếu máu: hoại tử vỏ thận, cầu thận do tình trạng suy thận trước thận nặng và kéo dài.

+ Do thuốc: kháng sinh, thuốc cản quang có iod. Kim loại nặng. Hóa chất điều trị, ngộ độc cấp hoặc quá liều các thuốc như acetaminophen, opiat, methanol, ethylen glycol.

- STC thứ phát sau nhiễm khuẩn nặng: co mạch trong thận dẫn đến giảm dòng máu tới thận, gây ra các tổn thương thiếu máu và mất khả năng năng tự điều hòa mạch thận.

Viêm thận kẽ cấp: nhiễm trùng tổ chức kẽ thận, thâm nhiễm đại thực bào, xuất hiện tế bào xơ.

+ Do thuốc: methicillin, rifampin, fluorcquinolon. beta lactam. NSAID, furosemid,...

+ Viêm thận kẽ do nhiễm khuẩn: leptospira.

- STC do tổn thương thương cầu thận và mao mạch thận cấp.

+ Do phức hợp miễn dịch: viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn, lupus bạn đỏ, viêm nội tâm Mạc cấp, đái cryoglobulin. Viêm mạch hệ thống như hội chứng Goodpasture.

+ Bệnh mạch máu bà màng đáy cầu thận cấp do thuốc, do nhiễm khuẩn: cyclosporin, arnphotericin B, cisplatin,...).

+ Hội chứng tan máu tăng ure máu, hội chứng tan máu giảm tiểu cầu.

III. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

1. Điều trị suy thận cao su chức năng

- Xử trí nguyên nhân:

+ Mất máu: cầm máu, truyền hồng cấu để Hb đạt 70-90g/l, bù thể tích tuần hoàn thêm bằng NaCI 0.9%, dịch cao phân tử, mục tiêu ALTMTT =10-15cm nước.

+ Mất dịch: bù dịch muối đẳng trương, cao phân tử, albumin tùy theo huyết áp, xét nghiệm Hb, albumin huyết tương.

+ Chống sốc, duy trì huyết áp: khi ALTMTT = 10-15cm nước, huyết áp tối đã (HATDa) ≤ 90mmHg dùng thêm dobutamin và/hoặc noradrenalin.

- Điều trị các yếu tố nguy cơ: dừng hoặc giảm liều thuốc độc với thận, các thuốc gây giảm dòng máu đến thận, điều trị yếu tố mất bù (suy tim...).

2. Điều trị STC sau thận

Tắc học phải cần thiệp nội soi hoặc mổ lấy sỏi giải phóng tắc nghẽn càng sớm càng tốt. Theo dõi STC sau tắc nghẽn.

3. Điều trị suy thận cấp thực tổn

- Kiểm soát yếu tố nguy cơ và điều trị nguy nhân.

- KIBM soát huyết động:

+ Đảm bảo tích tuần hoàn, mục tiêu ALTMTT = 10-15cm nước. HATDa ≤ 90mmHg dùng thêm dobutamin và/hoặc noradrenalin.

+ Tăng thể tích tuần hoàn, phù: lợi tiểu quai furosemid đường tĩnh mạch.

+ Giảm huyết áp trong sốc: dùng thuốc vận mạch nếu sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng với bù dịch, dùng thuốc tăng cũng lượng tim trong sốc tim.

- Điều trị các biến chứng: tăng kali máu (5,5- 6,5mmol/l)i toan chuyển hóa nặng pH < 7.2.

                                                                        Ảnh minh họa

-Giữ bệnh nhân luôn đủ thể tích: theo dõi ALTMTT, dấu hiệu phù niêm Mạc, kết Mạc, phù tổ chức kẽ, tĩnh mạch cổ nổi, nghe phổi, cân nặng hàng ngày, tính cân bằng dịch vào - ra.

- Cân bằng dịch: dịch ra = số lượng tiểu/24 giờ + 0,5-0,6ml/kg/giờ (da, mồ hôi khoảng 850-1.000ml/ngày/70kg). Sốt thêm 1○C, nước mất thêm 13%.

- Dịch truyền: dịch cao phân tử, dịch kéo có tác dụng tăng tưới máu tổ chức, giảm rối loạn tính thấm mạch, giảm phù (đặc biệt khi có nhiễm khuẩn).

- Hạn chế kali đưa vào, điều trị tăng K+ máu: K+ máu > 5,5mmol/l.

-Toan chuyển hóa: pH < 7,2; truyền tĩnh mạch NaHCO3 4,2% hoặc 1,4%: 250-500ml.

- Kiểm soát natri máu, calci và phospho.

- Furosomid có thể chuyển STC thể thiểu niệu thành thể còn nước tiểu, có thể trì hoãn lọc máu.

- Không đáp ứng phải dửng furosornld, xét chỉ định điều trị thay thế thận ngay.

- Cách sử dụng: 5-10 ống (100-200mg) tiêm TM 3 lần cách nhau 1 giờ hoặc truyền TM liên tục 40-50mg/gìờ. Với liều 600mg-1.000mg/24 giờ không đáp ứng phải xét chỉ định lọc máu.

Không đáp ứng với furosemid (liều như trên), nước tiểu < 200ml/ngày.

Ure máu > 30mmol/l

Kali máu > 6mmol/l, có rối loạn nhịp trên điện tâm đồ, K⁺ tăng nhanh, xem xét lọc máu sớm.

Tăng gánh thể tích, ALTMTT tăng, biến chứng OAP.

Toan chuyển hóa pH < 7,2.

Na⁺ máu >160 mmol/l hoặc < 115mEq/l.

- Chỉ định: có chỉ định lọc máu nhưng cơ sở y tế không có điều kiện thận nhân tạo.

- Liều lượng: dịch thẩm phân 1-3 lit/lần, mỗi 2 tiếng, 10-12 lần/ngày, theo dõi cân bằng dịch.

- Kĩ thuật: 4-6 giờ/lần lọc, mỗi 1-2 ngày tùy trường hợp, hạn chế đối với bệnh nhân huyết động không ổn định. Lọc hàng ngày tỉ lệ sống cao hơn.

j. Lọc máu liên tục (CWH): mục tiêu loại bỏ dịch và các chất hoà tan, các chất có phân tử lượng trên dưới 40 Kdalton. Quá trình lọc máu liên tục nhiều ngày, cần thay bộ quả lọc mỗi 24 giờ.

- Chỉ định và ưu điểm: bệnh nhân dung nạp tốt, chỉ định khi STC có kèm sốc, suy tỉm, suy đa cơ quan.

                                    Ảnh minh họa

- Năng lượng 30-35kcal/kg/ngày (STC). Nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan năng lượng 130%.

- Acid amin: chỉ STC 0,65-1g/kg/ngày, lọc máu ngắt quãng, tăng dị hoá 1,2-1,5g/kg/ngày. CWH 2,5g/kg/ngày. Bổ sung vitamin hoà tan, acid folic, khoáng chất, bù calci, magnesi.

- Điều trị dự phỏng xuất huyết tiêu hoá.

- Hỗ trợ gan, lọc gan nhân tạo khi có suy gan thận cấp.

                                                       Ảnh minh họa

- Theo dõi và điều trị các chảy máu kéo dài do rối loạn chức năng tiểu cầu, đông máu nội mạch rảì rác, giảm fibrinogen.

- Thiếu máu: erythropoietin 4000UI/ngảy X 5-7 ngày liên tục, làm giảm thiếu máu.

IV. PHÒNG BỆNH SUY THẬN CẤP 

- Phát hiện các yếu tố nguy cơ gây STC và điều trị, kiểm soát chặt chẽ. Tránh thuốc độc thận.

- Aminoglycosid: dùng 1 lần/ngày, ampotericin B dùng dạng nhũ dịch hoặc pha NaCl 0,9%.

- Dự phòng STC do thuốc cản quang: truyền NaCl 0,9% 1 ml/kg/giở, 8 tiếng trước chụp cản quang,N-acetylcystein 600mg 2 lần/ngày, ngày trước và sau chụp, dùng thuốc cản quang mới.

- Phòng STC do tiêu huỷ khối u: allopurinol 300-600g/trước ngày dùng hoá chất, truyền NaCI 0,9%,

nước tiểu khoảng 5/24 giờ. Kiềm hoá nước tiểu: truyền natri bicarbonat 100mEq/m2/ngày.

- Phòng STC khi có tiêu cơ vân cấp: điều trị thiếu dịch NaCI 0,9% 200-300ml/giờ, theo dõi

ALTMTT. Kiềm hoá nước tiểu và dùng manilol: manitol 20g/100ml + NaHCO3: 1,4%, 8,4%.

Hy vọng rằng bài viết trên của Shipthuocnhanh.vn đã mang lại thêm nhiều thông tin hữu ích cho bạn và gia đình !

 Shipthuocnhanh.vn cùng gia đình bạn chăm sóc sức khỏe chủ động !

COPY GHI NGUỒN : Shipthuocnhanh.vn

LINK BÀI VIẾT : SUY THẬN CẤP TRONG HỒI SỨC